收

件

编号

收件人

单位：平方米、万元

日期

申请

登记

事由

e国有建设用地使用权（e出让e划拨）   e集体土地所有权    e土地承包经营权                                    R国有建设用地使用权（R出让e划拨）/房屋（构筑物）所有权  e宅基地使用权         e宅基地使用权/房屋（构筑物）所有权  e林地使用权e海域使用权e无居民海岛使用权e构筑物所有权 e森林、林木所有权e森林、林木使用权e地役权e其他             

e首次登记（e总登记e初始登记）R转移登记  e变更登记 e注销登记 e更正登记

e异议登记 e预告登记 e查封登记  e抵押登记 e其他登记               

申  请  人  情  况

权利人姓名（名称）

张三

联系电话

13878888888

证件种类

居民身份证

证件号

452229198011223344

通讯地址

融水县融水镇民族路1000号

邮编

545300

共有情况

R单独所有   e共同共有   e按份共有

法定代表人或负责人

联系电话

代理人姓名（名称）

联系电话

代理人身份证号

义务人姓名（名称）

李四

联系电话

13211005555

证件种类

居民身份证

证件号

  452229197701182200

通讯地址

融水县融水镇寿星中路2000号

邮编

545300

共有情况

R单独所有   e共同共有   e按份共有

法定代表人或负责人

联系电话

代理人姓名（名称）

联系电话

代理人身份证号

不

动

产

情

况

坐 落

融水县融水镇民族路1000号

不动产单元号

450225100213GB00058F00160009

不动产

类型

土地、房屋

不动产结构

混合结构

不动产   总层数

3

面 积

土地：80m2；房屋：300  m2

不动产   所在层数

1—3

起止日期

自2018年6月20日至2078年6月20日止

用途

城镇住宅用地/住宅

不动产权证书号

桂（2018）融水县不动产权第0000100号

构筑物 类型

抵押

情况

被担保债权数额

（最高债权数额）

债务履行期限

（债权确定期间）

抵押范围

地役权情况

需役地坐落

需役地

不动产单元号

询

问

笔

录

询问事项

询问结果

1、提交的有关材料及本表是否为你本人或代理人自愿签署的？

R是   □否

2、除了申请人之外，申请登记的不动产是否还有其他共有人？

□是  R否

3、

按份

共有

(1)是否知悉共有的不动产可由占份额三分之二以上的按份共有 人进行处分的相关规定？

R是   □否

(2)对按份共有的不动产处分，共有人之间是否另有约定？  

  有约定的，申请人应当提交约定协议书

□有约定R无约定

4、该不动产是否有抵押、查封等限制行为的情况？

□是  R否

5、若处分未成年人房产是否为未成年人利益？

□是  R否

询问人签名：                              被询问人签名：张三、李四

申请分别持证

□是  R否

按份共有情况

权利人

份额

权利人

份额

权利人

份额

备注

申请人（签章）： 张三                        申请人（签章）：李四

代理人（签章）：                             代理人（签章）：