附件3

柳州市数智康养适老化改造补助结算申请表

企业（组织）

名称
法定代表人
手机号码
申请补助金额	人民币（小写）：¥ 元
人民币（大写）： 万 仟 佰 拾 元整
开户银行
账号
数智康养适老化改造内容
序号	改造类别	改造内容	单位	数量	单价

（元）	总价

（元）	老年人

自付金额

（元）	补助

金额

（元）

补助金额合计（元）
本单位保证以上及所附数据资料真实有效，如有不实或违反有关规定，自愿承担相应后果。

负责人签名： 申请机构盖章： 年 月 日
验收单位

审核意见

负责人签名： （单位盖章） 年 月 日
市民政局

审核意见

负责人签名： （单位盖章） 年 月 日
附件清单	1.老年人家庭补助申请材料；2.改造协议；3.改造前后对比图；4.老年人家庭自付部分支付凭证；5.验收合格证明；6.发票。